Címke: járvány

Járványok és térképek

Közzétéve Szerző:
Válasz

A helyszínre érve megállapítottam, hogy szinte valamennyi haláleset a [Broad Street-i] szivattyútól nem messze történt. Mindössze tíz haláleset történt olyan házakban, amelyek egy másik utcai szivattyúhoz jóval közelebb feküdtek. Ezek közül öt esetben az elhunytak családjai arról tájékoztattak, hogy mindig a Broad Street-i szivattyúhoz mentek, mivel jobban szerették a vizet, mint a közelebbi szivattyúk vizét. Három másik esetben az elhunytak olyan gyerekek voltak, akik a Broad Street-i szivattyú közelében jártak iskolába… […] Ami a szivattyúhoz tartozó környéken bekövetkezett haláleseteket illeti, 61 esetben tájékoztattak arról, hogy az elhunytak a Broad Street-i szivattyú vizét itták, akár állandóan, akár alkalmanként… A vizsgálat eredménye tehát az, hogy London ezen részén nem volt különösebb kolerajárvány vagy kolerajárvány, kivéve azokat a személyeket, akik a fent említett szivattyú kút vizét szokták inni. 7-én este [szeptember 7-én] a Szent Jakab plébánia gondnokságával tárgyaltam, és ismertettem velük a fenti körülményeket. Az általam elmondottak következtében a szivattyú fogantyúját másnap eltávolították.

A fenti sorok John Snow 1855-ös “A kolera terjedési módja” (Mode of Communication of Cholera) című könyvéből származnak és már önmagukban is figyelemfelkeltőek (egy olyan korról beszélünk, amikor még az emberiség nem volt tisztában azzal, hogy számos betegséget mikróbák okoznak és hol vagyunk még Robert Koch posztulátumaitól). De amitől igazán halhatatlanná váltak a sorok és a mű maga is, az a térkép, amit Snow mellékelt az esetekről. A adattudomány és adatvizualizáció gyönyörű korai példája ez, nem véletlen, hogy szinte minden epidemiológiai tankönyv egyik fontos ábrájává vált.

A térkép azért is válhatott ennyire ikonikussá, mert nagyon könnyen emészthetően mutat be valami fontosat: az ominózus Broad Street-i vízpumpa környékéről származik a legtöbb kolera eset és ahogy távolodunk, egyre kevesebb lesz. A pumpa volt a járványgóc epicentrumában és nem véletlenül: valóban a belőle folyó szennyvízzel érintkező, fertőzött víz okozta a megbetegedéseket.

Balra John Snow klasszikus kolera téképe látható, középen a vízpumpával (nagyobbításért kattints ide), jobbra pedig a mostani Science tanulmány eset-térképe, ahol jól látszik, hogy a korai fertőzöttek a huanani piachoz közel éltek.

Azóta is minden járvány esetében, az ok-okozati nyomozás, valami hasonló térkép létrehozásával kezdődik és most elkészült napjaink járványának, a COVID-19-nek is a John Snow-t megidéző korai térképe. (Megj.: de facto a térképek már hónapok óta elérhetők preprint formájában, de mostanra futottak át a peer-review folyamatán és kerültek ki a Science honlapjára.) És az eredmények, ahogy Snow esetében, most is magukért beszélnek, csak a vízpumpa helyett most a (korai) esetek epicentrumában a wuhani Huanan piac, annak is a délnyugati része áll.

Az eredmények egybe csengenek egy korábbi, sokkal kevesebb adatot feldolgozó tanulmány eredményeivel (részben átfed a szerzőgárda is), ami tavaly augusztusban már megjelent a Cell-ben, és hát nem kellet túl szigorúnak lenni már tavaly májusban sem, amikor a ScienceMeetup Karanténnaplójának “Lableaks” epizódját készítettük, hogy inkább a természetes, “piaci” eredet szcenáriót lássuk valószínűbbnek.

Amit a mostani Science cikk hozzáad a történethez, hogy a 2019 decemberi kvázi első 174 esetből 155-ben képesek voltak meghatározni a betegek pontos lakóhelyét, hogy létrehozhassák a térképet. Az esetek eloszlása jól mutatja, hogy mind a piaccal közvetlen kontaktusban állók, mind azok akik nem jártak a piacra, valahol a piac környékén éltek, és minél közelebb lakott a piachoz valaki, annál nagyobb (volt) az esélye, hogy megfertőződjön, hiszen nagyobb eséllyel találkozhatott valakivel, aki már része volta korai terjedési láncoknak (a többes szám itt nem véletlen, lásd alább).

A huanani piacot 2019 december végén, amikor már lassan világos volt a járvány mértéke, a hatóságok bezárták, de utána több száz környezeti mintát vett innen (és elemzett) a kínai járványügyi hivatal. A cikk szerzői a piac cégjegyzékének felhasználásával ezeknek a mintáknak az eredetét is pontosították és ebből látható, hogy a legtöbb pozitív minta piac délnyugati csücskéből származott.

Hivatalosan a SARS-CoV-1 járvány után, ahol szintén gyanítható volt a vadhúst árusító piacok szerepe a fertőzés emberre való átterjedésében, a kínai hatóságok kevésbé hunytak szemet a (fél)vad állatok árusításánál, a valóság ennél összetettebb volt. Sok helyen ezek a húsok tradicionálisan prémium kategóriában keltek el (és volt is rájuk kereslet), de 2019-ben, miután a sertés-pestis járvány miatt a disznóhús ára az egekbe szökött, megnőtt ezekre a húsokra is a kereslet. A wuhani Huanan piacon, ennek megfelelően, számos standon lehetett (fél)vad állatokat vásárolni (azért a “félvad” jelző, mert ezeket sokszor nem vadon fogták be, hanem már tenyésztették) és mint egy tavalyi Scientific Reports cikk arra rávilágított, sok olyan fajt (pl. nyestkutyát) is árultak, amelyek jó eséllyel a SARS-CoV-2 köztesgazdái lehetnek. Az egyik ilyen stand, ahol a rácsokról több pozitív minta is született, a piac délnyugati részéből származott és még a piac működése során készült fényképek tanúsága szerint, itt kifejezetten zord körülmények közt tartott legkülönbözőbb állatok ketrecei tornyosultak egymáson. Magyarán olyan körülmények voltak itt jelen, amelyek ideálisak voltak egy vírus állatfajok közti, illetve emberre való átterjedésére

A Huanan piac térképe, a nyugati és keleti oldal standjaival. Az egyes helyekről/felületekről vett környezeti mintákban a SARS-CoV-2 jel erősségét a szürke-piros színskála jelzi (a piros minták voltak pozitívabbak). A fényképpel is jelzett standnál számos potenciális vírus-hordozó állatot árultak. Akár ez a hely is lehetett a járvány kiindulási pontja.

A cikk egyik érdekessége egyébként, hogy az első és az utolsó szerzői, Michael Worobey és Kristian Andersen, a járvány kitörésekor nem zárták ki annak mesterséges eredetét. Worobey egyike volt annak a 18 kutatónak, akik még tavaly májusban egy olyan levelet publikáltak (szintén) a Science-ben, amely amellett érvelt, hogy nem lehet teljesen kizárni a labor-eredetet sem és azzal is érdemes számolni, Andersen pedig azért kapott hideget-meleget a nyakába, mert egy kikerült levelezése alapján a járvány legelején, 2020 januárjában ő is hajlott arra, hogy a vírus szekvenciája alapján nem zárható ki a labor-eredete sem. A tudomány azonban úgy működik, hogy a bizonyítékok adott esetben megcáfolják a null-hipotézisünket (kivéve, ha egy eleve dogmának kezelt álláspontot akarunk “bizonyítani”) és Worobey-t, meg Andersent is meggyőzték a későbbi adatok és saját kutatásaik, hogy a labor-eredet kizárható.

Utóbbit bizonyítja, Andersenék cikkétől függetlenül is, a másik cikk is, ami szintén a napokban került fel a Science honlapjára. Ebben a két korai SARS-CoV-2 vonalat, az akkor még “A”-nak és “B”-nek becézettet hasonlítják össze. (Ui. gyakran elfeledkezünk róla, de a kezdeti minták közt volt annyi heterogenitás, hogy már akkor is két vonalat különböztettek meg. Ezekből a “B” indult aztán világhódító útra – ha még emlékszik valaki, a később “Alphának” elkeresztelt brit variáns pontos neve B.1.1.7 volt.) Ezek kellően különböznek ahhoz, hogy azt jelezzék, nem is egy, hanem két zoonotikus esemény következhetett be a Huanan piacon, egymáshoz időben elég közel, 2019 november közepén (a “B” esetében) és végén (az “A” esetében). Ha ugyanis egyszeri esemény lett volna a zoonózis, akkor heteken át láthattalanul kellett volna terjedjen a vírus a városban, hogy a decemberi mintákban ennyire jellegzetesen két klád legyen jelen, aminek a valószínűsége elenyésző.

A járvány eredete bizonyos szempontból természetesen ma már nem tudományos kérdés, hanem hitbéli lett, amelyekre egész politikai platformokat és karriereket lehet építeni. Így valójában véleményes, hogy a mostani cikkpárosnak lesz-e bármilyen kézzel fogható hatása. Másrészt azért jó látni, hogy a tudomány, ha hagyják, egész jól működik.

Worobey, M., Levy, J. I., Serrano, L. M., Crits-Christoph, A., Pekar, J. E., Goldstein, S. A., Rasmussen, A. L., Kraemer, M., Newman, C., Koopmans, M., Suchard, M. A., Wertheim, J. O., Lemey, P., Robertson, D. L., Garry, R. F., Holmes, E. C., Rambaut, A., & Andersen, K. G. (2022) The Huanan Seafood Wholesale Market in Wuhan was the early epicenter of the COVID-19 pandemic. Science, abp8715. https://doi.org/10.1126/science.abp8715

Holmes, E. C., Goldstein, S. A., Rasmussen, A. L., Robertson, D. L., Crits-Christoph, A., Wertheim, J. O., Anthony, S. J., Barclay, W. S., Boni, M. F., Doherty, P. C., Farrar, J., Geoghegan, J. L., Jiang, X., Leibowitz, J. L., Neil, S., Skern, T., Weiss, S. R., Worobey, M., Andersen, K. G., Garry, R. F., … Rambaut, A. (2021) The origins of SARS-CoV-2: A critical review. Cell, 184(19), 4848–4856. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.08.017

Xiao, X., Newman, C., Buesching, C. D., Macdonald, D. W., & Zhou, Z. M. (2021) Animal sales from Wuhan wet markets immediately prior to the COVID-19 pandemic. Sci Rep 11(1), 11898. https://doi.org/10.1038/s41598-021-91470-2

Pekar, J. E., Magee, A., Parker, E., Moshiri, N., Izhikevich, K., Havens, J. L., Gangavarapu, K., Malpica Serrano, L. M., Crits-Christoph, A., Matteson, N. L., Zeller, M., Levy, J. I., Wang, J. C., Hughes, S., Lee, J., Park, H., Park, M. S., Ching, K., Lin, R., Mat Isa, M. N., … Wertheim, J. O. (2022) The molecular epidemiology of multiple zoonotic origins of SARS-CoV-2. Science , eabp8337. https://doi.org/10.1126/science.abp8337

Az oltás véderejéről

Közzétéve Szerző:
2

A közegészségügy rendezését célzó 1876. évi XIV. törvénycikk egyik legvitatott része a “védhimlőoltásokról” rendelkező XIII. fejezet volt, amely kötelezővé tette az addig csak opcionális himlőoltásokat. A pontos megfogalmazás szerint:

93. § A védhimlőoltás, esetleg a felnőttek ujra-oltása, évenként minden községben teljesitendő. Szülők és gyámok, átalában mindazok, kik gyermekekről gondoskodni tartoznak, kötelesek ezeket éltüknek első évében, a mennyiben valóságos himlőt ki nem állottak volna, beoltani. Mennyiben halasztható el egyesek beoltása, az az orvos megitélésétől függ. […]

95. § A himlőoltás teljesitése s a himlőanyag szedése és megőrzése körül szükséges elővigyázat 1-10 forintig, esetleg 2 napi fogságig terjedhető büntetés terhe alatt pontosan megtartandó.

A törvény parlamenti vitájában az oltások kötelező volta vonta maga után a legtöbb kritikát; a vitáról tudósító Pesti Napló beszámolójában:

A törvényjavaslat 93-ik szakaszához Ham­mersberg [Jenő] tudvalevőleg azon módositványt nyujtá be, hogy a himlőoltás kötelezővé ne tétessék. Vidlicskay József pártolja Hammersberg módositványát, a mennyiben a törvényjavaslat szö­vege által az egyéni szabadságot látja korlátolva. Knöpfler Vilmos a törvényjavaslat szövegét pár­tolja. Elismeri ugyan, hogy a tudomány még nem állapodott meg végleg a himlőoltás physiologiai ha­tásáról; de a gyógygyakorlat határozottan annak czélszerüsége mellett szól. Utal Angliára, hol a himlőoltás szintén kötelezőleg van behozva s elfo­gadtatni kívánja a törvényjavaslat rendelkezését. Tisza László az eredeti szöveg mellett szól főleg a ragály meggátlása szempontjából. A ház az előadó felszólalása után elfogadja az eredeti szöveget.

A szigor oka nem volt véletlen: a himlő még a korszak egyik leggyilkosabb betegsége volt, ma már elképzelhetetlen mértékű terhet róva a családokra, hiszen a rendszeresen ismétlődő himlőjárványok mellett szinte kikerülhetetlen volt, hogy valaki el ne kapja a betegséget. S mivel a betegség mortalitása közel 30%-os volt, különösen a 15 év alatti gyerekeket érintve, nem lehetett egyetlen legyintéssel elintézni az ebből származó társadalmi terheket, különösen, hogy ekkor már Edward Jenner munkásságának köszönhetően közel 80 éve létezett egy hatékony védekezés védőoltás formájában. (Megj: talán mindenkit segít orientálni abban, hogy ez a ma kvázi elfeledett betegség egykor mennyire pusztító volt, hogy az Our World in Data vonatkozó összefoglalása szerint létezésének utolsó 100 éve során 500 millió (!!) haláleset volt a himlő számlájára írható.)

A z ábra bal oldalán a Budapesten 1872 és 1888 között himlőben meghalt 6753 személy koreloszlása látható, míg a jobb oldalon az 1881-82-es időszakban történt elhalálozásokat bontja le korosztályokra. (Forrás: A himlőoltás véderejéről)

A tervezett szigor azonban nem váltotta be a hozzá függő reményeket, jelentős passzív ellenállás mutatkozott, így nem véletlen, hogy aztán az 1887. évi XII. törvénycikk még szigorúbb szabályozásokkal igyekezett valóban, kikerülhetetlenül kötelezővé tenni az oltásokat – például a közösségbe járást oltáshoz, vagy öt évente történő újraoltáshoz kötötték. Hogy kevésbé lehessen ellógni és kikerülni az eljárást, a belügyminiszter körrendeletet hozott, amely értelmében az oltásokat egy bizottság előtt kellett beadni.

Ennek megfelelően tulajdonképpen az 1888-as év oltáskampánya tekinthető annak a pontnak, amikor Magyarországon is valóban kötelező és teljeskörű lett az himlőellenes védoltás. Aminek az eredményei meglepően hamar látszottak is. Amint azt Kőrösy József 1897-es “A himlődoltás véderejéről” szóló művében nagyon szemléletesen feldolgozta, mindazon országokban ahol bevezették a kötelező oltást, a “himlőhalálozás” töredékére hullott vissza, még a járványos években is. Az európai éllovas, Svédország példája különösen látványos – és ma már azt is tudjuk, hogy 1895-re, a kontinens egyik (ha nem az) első országa lettek, ahol az évezredek óta vissza-visszatérő betegség megszűnt endemikusnak lenni, vagyis csak akkor jelentett problémát, ha valahonnan behurcolták.

Nem mindenkit sikerült így sem megmenteni, de azért nem túlzás azt állítani, hogy néhány évtized alatt milliós számban éltek azok az emberek, akik a himlőoltás nélkül nem élték volna meg a felnőttkort. S mivel, úgy tűnik, a Monarchián belül ekkor még Budapest működött Bécs “laboratóriumaként”, pont az osztrák fővárossal összevetve is jól látható, hogy a magyar fővárosban már szűk évtized alatt is gyakorlatilag megszűnt a himlő, mint közegészségügyi probléma.

Himlő okozta halálozás Svédországban, Poroszországban és Ausztriában, illetve Budapesten és Bécsben a kötelező védőoltás bevezetése előtt és után. (Forrás: A himlőoltás véderejéről)

Kőrösy korának egyik legjelesebb statisztikusa volt, a Fővárosi Statisztikai Hivatal első vezetője, akinek adatsorai és indexszámítási eljárásai nemzetközi hírnevet hoztak és például magára Francis Galtonra is nagy hatással voltak. Említett műve a Jenner-féle védőoltás százéves évfordulójára készült el és rövidsége, illetve könnyen követhető nyelvezete miatt még egész biztosan ma is bátran ajánlható mindenki számára, akit a járványtan, vagy a közegészségügy érdekel.

Külön említést érdemel a harmadik fejezet (“Az oltóellenes iskola statisztikai bizonyítékainak dialektikája”), amely számos tudománykommunikátor örök (és ma különösen érvényes) dilemmáját fogalmazza meg, azaz egy igazi kutató nem söpörheti le az egyes állításokat és “leleplezéseket”, ugyanakkor ezek tételes cáfolata aránytalanul nagy energiát igényel, főleg, hogy kétséges, mennyire győzhetőek meg a szkeptikusok:

Ha az oltásellenes nézeteket nem elfogultan fogadjuk, nem viseltetünk már kezdettől fogva gyanúval az illető szerzők iránt; ha általában hajlandók vagyunk oly nézetek lehetőségét és igazoltságát is elismerni, a melyek saját felfogásainkkal, esetleg tudományos meggyőződésünkkel is egyenes ellentétben állanak: kell hogy valamely komolyabb antivaccinatorikus munka átolvasása után, bizonyos nyugtalanság vegyen rajtunk erőt és hogy a himlőoltás hatásos voltában való erős bizalmunkat némileg megingatva érezzük. Fokozza ezen nyugtalanságot a használt bizonyítékok sokfélesége, a legkülönbözőbb, gyakran mesterkélt és emellett kaleidoskopszerűleg változó érvelések tarkasága. […]

Tisztességes, őszinte polémiánál azon kell lennünk, hogy magunkat az ellenfél gondolatmenetébe beletaláljuk. Hacsak enmagunkat csalhatatlanoknak nem tartjuk, ha nem hiszsziik, hogy az egyszer felállított tudományos állítások többé meg nem dönthetők, ugyan hogyan ne éreznék az oltásba vetett bizodalmunkat megingatva, ha pl. látjuk, hogy egy nagy kórháznak igazgatója és főorvosa — hivatkozással az ő saját tapasztalataira, sőt azoknak idézése mellett! — a himlőoltás meddőségét vallja […]. 

A mi engem illet, sok időn át kerültem az ezen vitába való elegyedést, kényelmesebbnek találván az orvosi tudomány vezérférfiainak véleményében egyszerűen belényugodni. Midőn azonban a hetvenes években, a fővárosban is kitört nagy himlőjárvány alatt, abbeli szándékom, hogy családom tagjait ez alkalommal újból oltassam, az eziránt megkeresett több orvosbarátom félreismerhetlen kételyével találkozott, úgy a tudományos mint az egyéni érdekeltség arra indított, hogy ezen sokat vitatott kérdésnek statisztikai alapját mégis megvizsgáljam. 

Kőrösy azonban ezt követően azt gyönyörűen bemutatja azt is, hogy az oltásellenesek látszólagos statisztikai bizonyítékok mögött milyen csúsztatások vannak: például úgy dobálóznak halálesetek abszolút számaival, hogy közben nem vesznek tudomást egy-egy város robbanásszerű növekedéséről (amely miatt, ha 100 000 lakosra számítanák a halálozást máris nem működne az érvrendszerük), vagy egy-egy oltatlan terület járványmentes időszakának adatait vetik össze járványsújtott, de beoltott területekével. Ha viszont ezeket mind korrigáljuk, akkor “megbízható statisztika mellett éppenséggel lehetetlen az oltás véderejét megczáfolni.”

Ilyen és hasonló logikai bukfencek és csúsztatások, almák és körték összehasonlítása természetesen mindenki számára ismerős lesz, aki a napi híreket követi. Ha mondjuk egy sikeresen védekező országban az egymillió főre eső (összesen) 10 haláleset 100-ra fut fel, az már tízszeres növekedést jelent, amihez képest az egymillió főre eső 3100 és 3300 közti különbség szinte elhanyagolhatónak tűnik, pedig abszolút értékben lényegesen több halálesetet jelent. Vagy hasonló módon, egy nagyon nagy átoltottságú országban, a tünetes koronavírusos betegek jelentős, akár az oltatlanokéval összemérhető része lesz oltott – csak hát nem mindegy mekkora arányokról beszélünk. Ismét csak Kőrösy megfogalmazásában:

A leggyakoribb hibaforrást képezi az észlelt tömeg absolut nagyságának megnemfigyelése. A statisztikának a különböző nagyságú tömegeket mind egyforma nevezőre kell hoznia: ez okból tulajdonképen mindig csak arányszámokban, mindig csak százalékokban gondolkozik.

Az egy és negyed százada írt kis pamflet ma is érvényes sorainak olvasása közben két gondolat fogalmazódhat meg bennünk: egyrészt mennyire tragikus, hogy ugyanazokat a köröket futjuk ismét és ismét le, másrészt, konkrétan a himlő esetében hihetetlenül hatékony volt a kötelező oltásokra alapozó nemzetközi kampány és ennek megfelelően sokkal, de sokkal halkabbak lettek konkrétan a himlőoltás hatékonyságát és fontosságát megkérdőjelező hangok. Talán ez a legtöbb, amiben a koronavírusos oltások esetében is bízhatunk.

(A témában lásd még korábbi posztjainkat az oltások hatékonyságáról [1, 2, 3], az oltás vs. szabadságjogok kérdéskörről, illetve az oltáskommunikáción nehézségeiről [1, 2]).