Az első nyilvános és részletesen feljegyzett, mai értelemben vett placebo-kontrollt is használó kísérletre 1784-ben került sor, amikor nem kisebb nevek, mint Benjamin Franklin és Antoine Lavoisier vizsgálták meg a mesmerizmus hasznosságát. A német származású Franz Anton Mesmer ekkor már egy ideje izgalomban tartotta az ilyesmire fogékonyakat az általa állítólagosan felfedezett különleges, a gravitációhoz hasonlóan mindent átható mágneses folyadék történetével. Mesmer azt állította, hogy speciális mágnesei segítségével manipulálni tudja ennek a folyadéknak a mozgását, ami a vizsgált személyekben görcsöket, összerándulásokat, heves kedélyváltozásokat indukált.
A XVI. Lajos felkérésére megalakult bizottság a ma már jól ismert kísérleti metodikát alkalmazta: hétköznapinak mondott, de titokban kezelt (mesmerizált), illetve mesmerizáltnak beállított, de valójában kezeletlen tárgyakat mutattak a kísérleti alanyoknak és feljegyezték a reakcióikat. Az eredmény egyértelmű volt: a mágneses kezelés nélkül, pusztán szöveges szuggesztió hatására is megfigyelhető volt a válaszreakció, vagyis Mesmer egész egyszerűen a vizsgálati alanyok pszichéjére hatott a szavaival, a mesmerizmus többi eleme közönséges sarlatánság volt.
Az első nyilvános és részletesen feljegyzett, mai értelemben vett placebo-kontrollt is használó kísérletre 1784-ben került sor, amikor nem kisebb nevek, mint Benjamin Franklin és Antoine Lavoisier vizsgálták meg a mesmerizmus hasznosságát. A német származású Franz Anton Mesmer ekkor már egy ideje izgalomban tartotta az ilyesmire fogékonyakat az általa állítólagosan felfedezett különleges, a gravitációhoz hasonlóan mindent átható mágneses folyadék történetével. Mesmer azt állította, hogy speciális mágnesei segítségével manipulálni tudja ennek a folyadéknak a mozgását, ami a vizsgált személyekben görcsöket, összerándulásokat, heves kedélyváltozásokat indukált.
A XVI. Lajos felkérésére megalakult bizottság a ma már jól ismert kísérleti metodikát alkalmazta: hétköznapinak mondott, de titokban kezelt (mesmerizált), illetve mesmerizáltnak beállított, de valójában kezeletlen tárgyakat mutattak a kísérleti alanyoknak és feljegyezték a reakcióikat. Az eredmény egyértelmű volt: a mágneses kezelés nélkül, pusztán szöveges szuggesztió hatására is megfigyelhető volt a válaszreakció, vagyis Mesmer egész egyszerűen a vizsgálati alanyok pszichéjére hatott a szavaival, a mesmerizmus többi eleme közönséges sarlatánság volt.
Bár az eredmények publicitása és a vizsgálatról készült feljegyzések részletessége miatt a bizottság munkája mindenképpen fontos mérföldkő az ilyen típusú kutatások között, maga az alkalmazott módszer már ekkor sem volt teljesen új. Hasonló kontrollvizsgálatokat már közel 200 éve végzett a katolikus egyház progresszívebb szárnya, azt eldöntendő, hogy a démonok által megszállott és így azok hangján megszólaló áldozatok közül ki az, aki valójában karizmatikus, szuggesztív “ördögűzők” tudatlan játékszere és ki, akit valóban túlvilági erők kerítettek hatalmukba. (Hogy kerek legyen a történet, ma már tudjuk, hogy Mesmer is egyszerűen lenyúlta a hírhedt jezsuita ördögűző, Maximillian Hell receptjét, mindössze elhagyta belőle a Jézusra való utalásokat, mert rájött, hogy a dolog ezek nélkül is működik.)
Ugyan a korai vizsgálatok logikája egyértelmű párhuzamot mutat a mai placebo-kísérletekkel, ekkor még egyáltalán nem ez volt a dolog neve. A “placebo” szó (jelentése: “tetszeni fogok”) a középkorban a 116. zsoltár kilencedik versének latin (félre)fordításában tűnik fel először (“Placebo Domino in regione vivorum”), s mivel ezt rendszerint halotti vecsernyéken kántálták, ezekre az eseményekre ragadt (először) a “placebo” név. Ezeken a megemlékezéseken aztán rendszeresen feltűntek olyan alakok, akik valójában nem gyászoltak, csak az elhunyt hozzátartozóitól begyűjtendő adomány reményében kántálták a Placebo rigmust, így a szó hamarosan a hízelgés, másokban jó közérzetet keltő félrevezetés szinonimájává is vált.
Orvosi kontextusban aztán először George Motherby 1785-ben megjelent orvosi szótárában találkozunk vele, bár akkor még egyszerűen “mindennapos eljárás vagy gyógyszer” jelentéssel bírt. Az 1811-es Hooper-féle szótárban viszont már a mai értelméhez közeli, “minden gyógyszer, ami inkább elégedettséget szül, mint használ a betegnek” jelentéssel szerepel. Hogy mikor vált egy egyházi rítus neve orvosi eljárássá, nem világos. Az viszont biztosnak látszik, hogy a placebohatást már többszáz éve ismerjük, ennek fényében talán meglepő, hogy hosszú ideig nem is történt komolyabb próbálkozás a mögötte álló élettani jelenségek tisztázására.
A placebo szisztematikus kutatása végül a huszadik század közepe táján kapott lendületet, elősorban egy amerikai orvos, Henry Knowles Beecher munkájának köszönhetően. Beecher a második világháború során figyelt fel arra, hogy a fronton kezelt katonák lényegesen kevesebb fájdalomcsillapítót igényeltek, mint a hasonló sérüléseket szenvedett, de a fronttól távol lábadozó civil társaik. Az ok akkor még nem volt világos, de Beecher arra a (ma már tudjuk, hogy helyes) következtetésre jutott, hogy a különbség a sebesültek eltérő kedélyállapotában keresendő. A katonák számára a sebesülés egyben azt is jelentette, hogy életben maradtak és hamarosan nyugodtabb környezetbe helyezik át, esetleg le is szerelik őket. Azaz a pozitív hozzáállás fájdalomcsillapító hatással bírt. Beecher kutatásait egy 1955-ben publikált cikkben tette közzé, és mindmáig ez az írás számít a modern placebo-kutatás kiindulópontjának. Utóbbinak alfája és omegája mára az ún. véletlen besorolásos vizsgálat (randomized controlled trial – RCT) lett, amelyben a vizsgálati alanyokat véletlenszerűen osztják be aktív hatóanyagot vagy kezelést, illetve placebót kapó csoportokba, hogy minimalizálják az esetleges társadalmi, kulturális, genetikai eltérésekből eredő különbségeket.
A placebohatás élettani alapjait kereső kísérletek sokáig elsősorban a fájdalomcsillapító/ közérzetjavító hatást próbálták feltárni, így ezen a téren sikerült mára a legjelentősebb haladást elérni. Több független kísérletsorozat bizonyította, hogy a szóbeli motiválás önmagában is komoly fájdalomcsillapító hatást képes kiváltani (vagyis a szülői “gyógypuszi” több mint egyszerű pedagógiai eszköz), de ha valami komolyabb rituáléval kombináljuk, a hatás fokozható. Ez a rituálé lehet egy szimpla színes cukorpirula bevétele, vagy valami komplexebb, mint egy akupunktúrás kezelés.
Ezeknél a rituáléknál, amelyket a szakirodalom “aktív placebo” néven ismer, nem konkrétan az a lényeg, hogy mit is csinálunk, hanem, hogy a beteg mennyire érzi az odafigyelést. (Persze fontos, hogy a kezelés alanya elhiggye: ami történik vele, az nagyon fontos a gyógyulásához.) Ezért van, hogy az “ál”-akupunktúrás kezelések, ahol a tűk nem szúrják át a hagyományos kínai orvoslás által fontosnak tartott akupunktúrás pontokat, hanem csak a bőrfelszínt karcolják meg, a valódi akupunktúrás terápiával megegyező hatékonyságot mutatnak.
Mivel a placebohatás elsősorban a “fejben” jelentkezik, nem meglepő, hogy a kutatások számos központi idegpálya szerepét bizonyították. A legfontosabb ezek közül a szervezet belső fájdalomcsillapításáért felelős ún. opioid rendszer.
A rendszer elnevezését a hatását rajta keresztül kifejtő klasszikus fájdalomcsillapítóról, az ópiumról kapta. A szervezet hétköznapi működése során az idegsejtek által termelt ópiumhoz hasonló (opioid) vegyületek a fájdalomérzet tompításában segítenek, gátolják a fájdalom tudatosulását. Mint arra fény derült, a fájdalomhoz kapcsolható placebo létrejöttekor is effajta belső opioidok szabadulnak fel, ugyanis az egész hatás gátolható, ha a kísérlet során egy opioid rendszert gátló szerrel kezeljük a vizsgálati alanyt.
Nem az opioid rendszer persze az egyetlen neuronhálózat, amely kapcsolatba hozható a placebo alapú fájdalomcsillapítással: az utóbbi években a figyelem gyakran a dopamin nevű ingerületátvivő molekulát használó idegsejtek alkotta dopaminerg rendszer felé irányult. A dopamin felszabadulása a legkülönböző funkciókat képes befolyásolni, a kognitív tulajdonságoktól a tejelválasztásig. Ezek közt található az agy egyik belső jutalmazó rendszere is, melynek szerepe, hogy a kellemes érzettel társítva erősítsen meg bizonyos viselkedési formákat. Érdekes módon ez a jutalmazó rendszer egy placebo-fájdalomteszt során szintén aktiválódik, minden valószínűség szerint érdemben hozzájárulva a létrejövő belső fájdalomcsillapításhoz.
A dopaminerg rendszer sokszínűsége miatt más típusú placebohatásokban is szerepet játszik, amelyek közül a legfontosabb talán a Parkinson-betegség tüneteinek csillapítása. A Parkinson-kórra jellemző remegés legfőbb oka azoknak az idegpályáknak a degenerációja, amelyek az akaratlagos finommozgásokat szabályozzák. Ezeket az idegpályákat alkotó neuronok mind a dopamint használják ingerületátvivőként, így elsorvadásukkal lényegesen csökken a mozgásokat irányító agyi tevékenység során a dopamin felszabadulása is. Épp ezért a betegség kezelése részben a dopamin szintéziséhez szükséges anyagok, vagy a dopamin funkcióit utánzó agonista molekulák használatával történik. Utóbbiak hatása azonban részlegesen lemásolható, ha a beteg pusztán elhiszi, hogy hatékony Parkinson-gyógyszert kapott: a placebo kezelés hatására kimutatható, hogy több dopamin szabadul fel az agyban, ráadásul a mozgás finomságát mérő tesztekben is jelentős javulás tapasztalható.
Az opioid és dopaminerg rendszerek és a hozzájuk kapcsolódó placebohatás egyaránt az idegredszer szintjén fejtik ki a hatásukat, ám ez közel sem szolgál kielégítő magyarázattal a jelenleg ismert placebo-hatások egy nagy csoportjáról. Utóbbiak közé olyan esetek tartoznak, amelyek a klasszikus (pavlovi) kondicionálás elvén működve az agy valamint az endokrin- és immunrendszerek közt hoznak létre kapcsolatot.
A klasszikus kondicionálás lényege, hogy a vizsgálati alanyt hosszú ideig két ingerrel (feltétlen és feltételes) egyszerre szembesítjük. A feltélen inger (Pavlov klasszikus kísérletében az étel), az, amelyik bizonyos élettani funkciókat (pl. nyálelválasztás) beindít, a feltételes inger pedig egy jól beazonosítható jelzés (csengő). A kondicionálás során az alany megtanulja társítani a két ingert, így végül a feltételes inger egyedül is elegendő lesz az élettani funkció kiváltásához.
Az anti-allergén placebo válasz kontextusában mindez úgy működik, hogy a feltétlen inger, egy gyulladáscsökkentő antihisztamin vegyület, csökkenti az allergiás reakció erősségét. Mivel a gyógyszer bevitele jól meghatározott protokoll szerint történik minden alkalommal, maga a protokoll feltételes ingerként funkcionál és egy idő után már önmagában, a gyógyszer tényleges beadása nélkül is elegendő lesz az allergiás reakció tompításához.
Ennek az egyébként állatokban is remekül működő placeboválasznak még csak találgatjuk a pontos folyamatát. A legtöbb eddigi eredmény a szervezet több létfontosságú szervének szabályozásában résztvevő agyideg, a bolygóideg szerepét valószínűsíti, de a dolog mikéntjét még homály fedi.
Kevés szó esik róla, de a placebohatás a gyógyuláson kívül más folyamatokban is tetten érhető, néha érdekes etikai kérdéseket vetve fel. Például a morfinkezelés csökkenti a fájdalomérzetet, lehetővé téve többek között a jobb sportteljesítmény elérését – nem véletlen, hogy a Doppingellenes Világszervezet tiltja a szer versenyeken való fogyasztását. Ugyanakkor a tiltás csak a versenyre vonatkozik, nem a felkészülésre. Így ha a sportolók nincsenek tudatában a szabályozási különbségeknek, a csapat sportorvosa könnyedén kihasználhatja a kondicionáláson alapuló placebohatást. Mennyiben számít vajon doppingnak, ha az orvos pusztán azt mondja a morfinhoz szoktatott páciensének, hogy újabb adagot ad be neki, ezzel kiváltva a tiltott morfin-kezelés élettani hatását?
A szóbeli befolyásolás persze több irányban is működik: súlyemelőknél placebo-szteroid kezelés hatására megnőtt a teljesítmény, ám ha a sportolókat később tájékoztatták arról, hogy nem valódi kezelést kaptak, a teljesítmény szinte azonnal visszaesett. Ami ismét egy tágabb etikai kérdést vet fel: miként egyeztethető össze a placebohatás maximális kihasználására, a lehető legnagyobb mértékű gyógyulás elérésére irányuló törekvés az orvos-beteg kapcsolat szempontjából elemi kritériumnak számító őszinteséggel?
A rendelkezésünkre álló adatok azt mutatják, hogy placebohatás olyan kísérleti szituációkban bizonyult a legerősebbnek, amikor a kezelést végrehajtó orvos maga sem tudta, hogy placebot ad (vagyis ilyenkor volt a beteg számára a legmeggyőzőbb a beavatkozás). Ám ennek a megfigyelésnek aligha képzelhető el valós életben történő alkalmazása, hiszen az orvos-beteg kapcsolat bizalmi jellegét végzetesen aláásná, ha kiderülne, orvosunk maga sincs tisztában vele, mit ír fel nekünk. Ezért a placebo etikájával foglakozók azt ajánlják, hogy az orvos egyértelműen utaljon a beteggel való konzultáció során arra, ha placebot készül felírni. Ez ugyan csökkenteni fogja a hatást, de sok esetben az így is jelentős marad.
A placebohatás jobb megismerése, a mögötte levő élettani jelenségek megértése hatékonyabb terápiák kialakításával kecsegtet. De ha valaki türelmetlen, annak sem kell évekig várnia az első személyre szabott placebo-terápia megjelenéséig: mint arra Edzard Ernst és Simon Singh “Trükk vagy Terápia” című könyvükben felhívják a figyelmet, a homeopátia és az egyre népszerűbb “alternatív” gyógymódok többsége a placebohatás kihasználásán alapul. No meg a mágneses karkötők virágzó kereskedelme is arra utal, hogy negyed évezreddel Franklin és Lavoisier lesújtó véleménye után a mesmerizmus maga is él és virul.
(A cikk némileg szerkesztett formája az Élet és Tudomány 2012/23. számában jelent meg “Egyházi rítusból orvosi eljárás” címmel.)
Kaptchuk TJ, Kerr CE, Zanger A (2009) Placebo controls, exorcisms, and the devil. Lancet 374(9697):1234-5. [link]
Philosphical Transactions of the Royal Society B (2011) Theme issue ‘Placebo effects in medicine: mechanisms and clinical implications’ 366(1572) [link]
Sziasztok!
Elnézést, hogy előhozom a homeopátia-témát, hiszen a cikk nem erről szól, csak érintőlegesen kapcsolódik hozzá
Én is úgy gondoltam, hogy a homeopátiás készítmények maximum a placebohatás révén működhetnek. Rám eddig nem is hatott semmi ilyesmi, bár csak olyankor kaptam homeopátiás szert, amikor még fogalmam sem volt, hogy mi is az a homeopátia.
Pár hónappal ezelőtt kicsi gyerekünknél (8-9 hónapos lehetett akkor) beindult a fogzás, és állandó nyűgösséget, sírást okozott. Kipróbáltunk mindenféle babáknak használható kenőcsöt, eredmény nélkül. A sokadik próbálkozás után beadtuk a derekunkat a gyógyszertárban, hogy na jó, próbáljuk ki azt a homeopátiás bogyócskát, végülis nem nagyon van veszteni valónk, hatóanyag nincs benne, és röhejesen olcsó is.
Szinte azonnal, amint megkapta a picur a bogyócskáit, elmúlt a nyűgössége, abbahagyta a sírást, és éjszaka is nyugodtan aludt. Most már 13 hónapos, elég lassan jönnek a fogai, de ha a kritikus napokban megkapja a homeopátiás bogyóit, egész jól átvészeli az új fog érkezését, ha pedig pl. este elfelejtjük beadni neki, éjjel nem alszik rendesen, csak sír.
Bár ez nem egy tudományos vizsgálat, az egy gyerek nem ad statisztikailag értelmezhető eredményt stb., azért elgondolkodtató.
Nem hiszem, hogy placebohatásról lenne szó, hiszen egy ekkora gyerek – legalábbis a 9 hónapos – szerintem nem lehet tudatában annak, hogy a fogzási fájdalmára kap “gyógyszert”, már csak azért sem, mivel sosem volt beteg, nem lehet tapasztalata arról, hogy beveszi az orvosságot, aztán jobban lesz. De ha mégis, miért nem reagált a kenőcsökre? Ráadásul nem láthatta rajtunk, hogy abban bíznánk, hogy majd pont ez fog hatni, mivel egyikünk sem homeopátia-hívő (még most sem), és csak azért vettük meg a bogyócskákat, mert már nem volt más, és olcsó volt.
Szóval a kérdés, ami felmerült bennem, hogy ha placebohatás, hogyan működhet úgy, hogy az alany nem tudhatja, hogy jobban kell éreznie magát tőle, vagy ha nem placebohatás, akkor mégis hogy a túróba működhet…
Egyrészt óvatosan azzal a homeopatikus ezért nincs benne semmi:
http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/01/30/AR2006013001240.html
Nekem ez a pár dolog jutott eszembe:
1. Nem is homeopátiás szer, csak ráfogják, hogy ne kelljen végigmenni az engedélyeztetési eljáráson
2. Amikor nem felejted el beadni a szert, annak oka van. pl kicsit többet foglalkozol a gyermekeddel/kevésbé vagy ideges egyéb dolgok miatt, ami miatt a gyereked is nyugodtabb, így kevésbé zavarja a fájdalom
3. Azzal, hogy beadtad, te nyugszol meg jobban és nyugodtabbnak érzékeled az éjszakát
4. Az én kislányomnál elég hullámzóan jön elő a fogzási fájdalom, de a mienk kap semmit. Egyik nap erősebb, másik nap mintha semmi se lenne. Honnan tudod, melyik a kritikus nap? Honnan tudod, hogy az éjszaka azért sír, mert a foga fáj? Miért nem a hasa, vagy az időjárás változás zavarja csak?
@albert: Még állatokon is működik a placebo. Az ember metakommunikációs jeleit sok élőlény megérti, egy csecsemő meg különösen. Ha a testtartásod, arckifejezésed, viselkedésed azt sugározza, hogy most már jó lesz, akkor egyszerűen a gyerek is elkezd annak megfelelően viselkedni. Olyan ez, mint a gyógypuszi. A tejcukornak viszont íze sincs, úgyhogy különösebben nem is észlelte a bevételét, míg a kenőcsöknek van íze, ami zavarhatja a kisit, ezért ha a fogzás csillapodott is, az íze ellen akkor is tiltakozott.
A röhejesen olcsóról pedig: Kiszámoltad, hogy mennyibe kerül így a tejcukor kilója? És mennyiért vehetnéd meg gyógyszertárban? (Legutóbbi árlistám szerint a HP kb. ezerszer drágábban adja a cukrot…)
Apropó, szerinted miért olyan drágák a gyógyszerek, és miért nem a HP-szerek? (Kis segítség: kutatás.)
“Szóval a kérdés, ami felmerült bennem, hogy ha placebohatás, hogyan működhet úgy, hogy az alany nem tudhatja, hogy jobban kell éreznie magát tőle, vagy ha nem placebohatás, akkor mégis hogy a túróba működhet…”
Ugyanúgy, ahogy a lovak számolni tudnak: http://en.wikipedia.org/wiki/Clever_Hans
Pontosan mi volt abban a tablettában, és mi volt a krémekben?
Felteszem, a szőlőcukor kellemesebb volt, mint a ki tudja, milyen ízű kenőcsök.
Ellenőrző kísérlet: legközelebb próbáljatok ki pár szem apró,lágy csokidarabot. :p
Sziasztok!
Nagyon jó ez a cikk, és csodálkozom, hogy ilyen kevés diskurzus volt eddig, hiszen rengeteg a kérdés, érdekes és aktuális a téma. Albert hozzászólásával kapcsolatosan is látszik, hogy vannak itt félreértések. Elég érdekes állítás, hogy a homeopátiás készítmények maximum a placebohatás révén működhetnek. Én nem állítom, hogy jobbak mint a placebo, de az első megállapítás mégiscsak az kéne legyen, hogy minimum a placebohatás révén működhetnek, nem pedig maximum. Placebohatása ugyanis minden gyógymódnak vagy készítménynek van, akár van egyéb hatásmechanizmusa, akár nincs. Ami nem nocebo, az minimum placebo. Azt gondolni, hogy a homeopátia több, mint placebo, épp olyan butaság, mint azt gondolni, hogy kevesebb. Megállapíthatjuk tehát, hogy a homeopátia egyfajta placebo, azonban a placebok sokfélék lehetnek, és egyéntől és a környezettől is függ, hogy milyen hatásosak. Lehetséges, hogy valakinek a homeopatiás szer erősebb placebó, mint egy gyenge gyógyszer, sőt az is lehet, hogy valakinek a gyógyszerrel kapcsolatban olyan ellenérzései vannak, hogy a gyógyszer nocebo hatása erősebb, mint a gyógyszer hatékonysága, vagy legalábbis a kettő együtt gyengébb, mint egy homeopatikus placebo kezelés. Tehát annak ellenére, hogy a homeopata szernek esetleg nincs placebon kívüli hatásmechanizmusa, még nem biztos, hogy értelmetlen, sőt elképzelhető olyan extrém eset, hogy a homeopata szer minden másnál jobb egy adott egyén esetében. Persze nyilvánvalóan nem csonttörésre, hanem csakis olyan betegségekre, ha egyáltalán azoknak lehet ezeket nevezni, amikre a psziché kihatással van.
Albernek a gyerek esetében: ahogy te is mondtad egy eset nem statisztika. A te pozitív tapasztalásod két dolognak lehet következvénye: véletlen, azaz a vizsgált kezeléstől független pozitív változás; vagy pedig volt valamilyen placebo hatás, csak el sem tudod képzelni, hogy micsoda. Például a szülők hozzáállása változott, mégha nem is vetted észre magadon, vagy a másikon, ami tudományosan is kimutatható módon kihat a gyerekre, de lehet más is, ami eszünkbe sem jut, se neked, se nekem, se másnak. Mindkét eset befolyásolja a statisztikát, éppen ezért van szükség a tudományos vizsgálatra, mert anélkül nem lehet semmilyen következtetést levonni. A tapasztalás fontos, de csak arra való, hogy hipotéziseket fogalmazzunk meg, aztán a hipotézisek alapján lehet megtervezni az olyan vizsgálatokat, amikkel a hipotézis eldönthető valamilyen szignifikancia szinttel. Egy esetnek örülhetsz és a te életedben egy adott tapasztalás még jelenthet is rád vonatkozó valószínűségeket, de egy elmélet számára egy eset semmit sem jelent. Az olyan gondolatmeneteknek, hogy az én gyerekem soha nem volt beteg, és pont akkor … a te gyereked számára lehet jelentősége, de az elméletre vonatkozóan nem, hiszen a gyereked lehet pont az az egy a százból, amelyiknél pont ott van az a … Ugyanakkor éppen az 1:100 arány mutatja, hogy a te számodra mégis van értelme a gondolatmenetednek, hiszen 99/100 a valószínűsége annak, hogy a te gyerekedre pont az van, amit általában vársz, azaz a logikus gondolatmenet, és csak 1/100 az esélye annak, hogy tévedsz.